行政复议申请书

 

申请人（公民）：（姓名），性别：___，出生年月：_____，身份证（其他有效证件）号码：_____，工作单位：_____，住所：_____，邮政编码：_____，联系电话：_____。

申请人（法人/其他组织）：（名称），法定代表人：（姓名），职务：_____，住所：_____，邮政编码：_____，联系电话_____。

委托代理人：（姓名），工作单位：_____，住所：_____，邮政编码：_____，联系电话：_____。

被申请人：（名称），法定代表人：（姓名），职务：_____，住所：_____，邮政编码：_____。

申请人不服被申请人_____年___月___日作出的（具体行政行为），现向（行政复议机关）申请行政复议。

行政复议请求：__________________________________。

事实和理由：____________________________________。

此致

（行政复议机关全称）

 

附件：1、行政复议申请书一式三份；

      2、申请人证明材料复印件一式三份；

3、证据目录清单及其他有关材料一式三份；

4、授权委托书。

 

申请人（签名/盖章）： _____

_____年___月___日