行政复议申请书
申请人（公民）：（姓名），性别：___，出生年月：_____，身份证（其他有效证件）号码：_____，工作单位：_____，住所：_____，邮政编码：_____，联系电话：_____。
申请人（法人/其他组织）：（名称），法定代表人：（姓名），职务：_____，住所：_____，邮政编码：_____，联系电话_____。
委托代理人：（姓名），工作单位：_____，住所：_____，邮政编码：_____，联系电话：_____。
被申请人：（名称），法定代表人：（姓名），职务：_____，住所：_____，邮政编码：_____。
申请人不服被申请人_____年___月___日作出的（具体行政行为），现向（行政复议机关）申请行政复议。
行政复议请求：__________________________________。
事实和理由：____________________________________。
此致
（行政复议机关全称）
附件：1、行政复议申请书一式三份；
2、申请人证明材料复印件一式三份；
3、证据目录清单及其他有关材料一式三份；
4、授权委托书。
申请人（签名/盖章）： _____
_____年___月___日
